Mieux vous connaître

Afin de mieux vous connaître et d’appréhender votre histoire pondérale, merci de répondre au questionnaire ci-dessous.

La collecte de vos données permettra l'élaboration d'un programme alimentaire personnalisé en tenant compte des critères que vous avez renseignés.
Ce questionnaire n'est à compléter que si vous désirez prendre un RV.

Je consens à fournir mes données personnelles et de santé aux vues de la finalité lue plus haut

Je ne consens pas à fournir mes données personnelles et de santé en ligne, néanmoins je souhaite prendre un RV


1 - Votre objectif est de :

perdre du poids

prendre du poids

stabiliser votre poids

affiner ma silhouette à un endroit précis

apprendre à bien m'alimenter

vous remettre au sport

sportif, vous voulez améliorer vos performances

2 - Votre motivation pour atteindre vos objectifs est :
3 - Vos habitudes alimentaires

Je cuisine beaucoup

Je cuisine quand j’ai le temps

Je ne cuisine pas du tout, je consomme des plats préparés

Je n’aime pas cuisiner, je mange au restaurant

Je grignote

J'ai du mal à me contrôler

4 - Avez-vous déjà fait un régime ?

Si oui lequel ?

DUKAN

SEIGNALET

COMME J'AIME

PALEOLITHIQUE

WEIGHT WATCHER

Restriction alimentaire à votre initiative

Suivi par un médecin nutritionniste ou par un diététicien


Êtes-vous :

Végétarien

Végétalien

Flexitarien


Avez-vous une allergie alimentaire ?

Si oui laquelle ?
5 - D’après vous, quelle est la cause de votre problème de poids ?

Stress chronique important

Arrêt du tabac

Problème de santé

Arrêt du sport

Choc psychologique

Grossesse

Ménopause

Travail à horaires décalés